Que faire face à une ordonnance comprenant un médicament à risque de torsade de pointe ?

Le risque de torsade de pointe est-il en relation avec un allongement de l’intervalle QT??

La torsade de pointe est un événement cardiaque qui donne une image très spécifique sur un électrocardiogramme d’où son nom. Cette désorganisation plus ou moins fugace du fonctionnement cardiaque entraîne une tachycardie ventriculaire d’un type particulier pouvant conduire lorsque le dysfonctionnement perdure à une fibrillation ventriculaire qu’il ne faut pas confondre avec une fibrillation auriculaire. La fibrillation ventriculaire est potentiellement et immédiatement mortelle ce que n’est pas le cas de son homologue auriculaire.

L’allongement de l’intervalle QT est un phénomène constaté sur le tracé de l’électrocardiogramme. Cet allongement peut être congénital ou acquis, c’est-à-dire être par exemple la conséquence de la prise de médicament, mais pas uniquement (bradycardie ou hypokaliémie). Un allongement du QT préexiste à la survenue d’une torsade de pointe. Il doit être considéré comme un facteur de risque ou favorisant, mais ne peut en être la seule cause. Il ne faut donc pas confondre le terrain favorable et la survenue de l’événement. L’allongement de l’intervalle QT est un effet potentiellement iatrogène d’un grand nombre médicaments.

Médicaments et torsades de pointe??

Sur plus de cinq millions de patients ambulatoires, on a pu constater que 22 % des prescriptions comprenaient au moins un médicament susceptible de prolonger l’intervalle QT. En milieu hospitalier, l’utilisation de médicaments prolongeant l’intervalle QT est associée à un risque deux fois plus élevé d’arrêt cardiaque. Des médicaments très divers et de toutes les classes thérapeutiques peuvent entraîner dans des conditions plus ou moins spécifiques des torsades de pointe. Qu’ils s’agissent de médicaments courant comme des antibiotiques (certains macrolides, des antinauséeux) ou plus chronique à visée cardiaque (antiarythmiques, bêtabloqueur) ou des traitements encore plus spécifiques (immunosuppresseur, antifongique…), il est nécessaire de souligner que le risque est plus ou moins important en fonction des médicaments en cause. Le risque de survenue d’une torsade de pointe peut être : – favoriser par allongement du QT conséquence de la prise du médicament?; – seulement possible ou encore?; – ne peut survenir qu’en cas de conditions très particulières d’utilisation (voir tableau).

Que faire face à des prescriptions à risque??

Le pharmacien est potentiellement démuni pour répondre efficacement à ce type de risque. Il est évident qu’il bénéficie de la connaissance potentielle de l’ensemble des traitements et peut dans un premier temps déterminer le nombre et le potentiel de risque des médicaments à risque de torsades de pointe et s’il le considère nécessaire (nombre de médicaments à risque de torsade de pointe et/ou hypokaliémiants, état de santé du patient…) informer le ou les prescripteurs du risque iatrogène ou de son accroissement, en proposant de changer par exemple d’antibiotique.

Le dépistage potentiel de petites alertes cardiaques comme des malaises rapportés par des patients peut bien que ténu favoriser l’orientation ou l’appel au médecin surtout si des médicaments à risque ont été prescrit.

Enfin, le pharmacien peut être particulièrement vigilant lors de la délivrance sans prescription de laxatifs stimulants favorisant une potentielle hypokaliémie, et d’autant plus si le patient prend des médicaments à risque de torsades de pointe et potentiellement constipant comme la méthadone (41 % des usagers recevant un TSO selon Kalso et al. 2004).

Références :

Jean-Philippe Zürcher, Gérard Waeber, Juerg Schlaepfer, Mathieu Pasquier Le QT long acquis Rev Med Suisse 2013;1538-1542

1.22 - Torsades de pointes médicamenteuses en bref Petit manuel de Pharmacovigilance et Pharmacologie clinique Partie 1 prescrire.org