Le point sur les antiagrégants

Les antiagrégants ne doivent pas être confondus avec les anticoagulants puisqu’ils agissent uniquement en inhibant l’activation des plaquettes. Leurs utilités en prévention primaire et secondaire des accidents cardiovasculaires sont validées depuis longtemps, mais certaines confusions persistent. Il n’est donc pas inutile de faire le point sur leurs mécanismes d’action, et surtout sur les mesures à prendre en cas d’intervention chirurgicale.

L’aspirine

L’aspirine a un mode d’action très spécifique qui permet dans certains cas de l’associer avec les autres antiagrégants. Il inhibe de façon irréversible la cyclooxygénase 1 (cox1) et par conséquent la production de thromboxane A2 (TxA2), agent amplificateur de l’agrégation plaquettaire. L’effet potentiel de l’aspirine sur les autres voies métaboliques des prostaglandines favorise ses activités analgésique, antiinflammatoire, mais augmente d’autant le risque ulcéreux par diminution de l’efficacité de la barrière muqueuse de l’estomac.

Les autres antiagrégants

Il existe en dehors de l’aspirine deux grandes classes d’antiagrégant se différenciant par leur mode d’action. Le dipyridamole agit sur l’AMP cyclique en diminuant l’activation des plaquettes par un mécanisme encore mal identifié. Alors que ticlopidine, clopigrel et prasugrel agissent par leur métabolite sur les récepteurs à l’ADP les P2Y₁₂. Ticagrelor et cangrelor le font directement. En empêchant l’activation par l’ADP circulant sur ces récepteurs P2Y₁₂ et en intervenant ainsi sur la production d’adényl cyclase, ces molécules diminuent d’autant l’agrégation plaquettaire. La prescription de ces antiagrégants peut être associée à celle de l’aspirine puisque les modes d’action sont différents.

Gestion du risque hémorragique et/ou ulcéreux

Après un accident hémorragique, la reprise du traitement obéit à l’établissement rigoureux par l’équipe soignante du rapport bénéfice-risque.

La prescription de l’aspirine associée à un IPP ou de clopidogrel après la survenue d’un ulcère à risque potentiellement hémorragique a fait l’objet d’une étude (Chan F, Ket al Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005) qui «?montre que dans une population de patients ayant fait un ulce?re he?morragique sous aspirine a? faible dose prise en pre?vention CV apre?s traitement de l’ulce?re, le clopidogrel faisait moins bien en termes de re?cidive he?morragique que l’association e?some?prazole 40 mg + aspirine 80 mg [479]. Cela est e?galement vrai avec 20 mg d’esome?prazole.?»

Mesure à prendre lors d’un geste percutané pour des patients sous antiagrégants

La HAS a émis des recommandations (novembre 2013) qui stipulent la préférence d’un maintien de la seule aspirine pour un certain nombre d’interventions. Dans cette même recommandation, la HAS rappelle la très faible valeur des tests biologiques et l’absence de nécessité de pratiquer un bilan d’hémostase. Elle recommande au patient d’avoir un rôle actif en présentant les documents nécessaires avant une intervention.

Le patient à risque coronarien peut donc être utilement aidé par son pharmacien si ce dernier lui conseille de faire mention de sa pathologie en apportant les documents nécessaires avant toute intervention.

Sources :

Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique pour les gestes percutanés chez le coronarien HAS Novembre 2013

Bon usage des antiplaquettaires Argumentaire ANSM et HAS juin 2012