Biosimilaires et LFSS 2017 au 5 décembre

L’article de loi sur les biosimilaires dont la dénomination est dorénavant dans le code de santé publique médicament biologique similaire, a beaucoup évolué. Le texte voté le 19 octobre par le parlement en première lecture stipulait dans son article 50 : «?(...) La substitution est placée sous la responsabilité du prescripteur. Le prescripteur est tenu d’informer le patient de la spécificité de ces médicaments. Il doit mettre en œuvre une surveillance clinique adaptée au patient (...)?» Le texte définitif voté le 5 décembre est rédigé comme suit : «?Dans le cas où il initie un traitement avec un médicament biologique, le prescripteur informe le patient de la spécificité des médicaments biologiques et, le cas échéant, de la possibilité de substitution. Le prescripteur met en œuvre la surveillance clinique nécessaire. ». Suite à ce vote de l’article 92 de LFSS, la rédaction de l’article L5125-23-2 du Code santé publique devient : «?Dans le cas où le prescripteur initie un traitement avec un médicament biologique, il porte sur la prescription la mention expresse “en initiation de traitement”. Lors du renouvellement du traitement, sauf dans l’intérêt du patient, le même médicament biologique que celui initialement délivré au patient est prescrit et le prescripteur porte sur la prescription la mention expresse “non substituable, en continuité de traitement”. Dans tous les cas, le prescripteur peut exclure, pour des raisons particulières tenant au patient, la possibilité de substitution par la mention expresse “non substituable” portée sur la prescription sous forme exclusivement manuscrite.

Dans le cas où il initie un traitement avec un médicament biologique, le prescripteur informe le patient de la spécificité des médicaments biologiques et, le cas échéant, de la possibilité de substitution. Le prescripteur met en œuvre la surveillance clinique nécessaire.?»

Alors que dans la précédente mouture le biosimilaire restait un médicament spécifique relevant plus d’une interchangeabilité que d’une substitution en permettant au prescripteur de transférer la prescription vers un biosimilaire au cours du traitement . Il apparaît que le texte définitif intègre les biosimilaires dans le cadre de la substitution commune. Le décret d’application devra pour autant clarifier l’incidence voire l’opposabilité à la substitution de la notion d’initiation de traitement.

Un autre article de LFSS de 2017 confirme cette intégration générique du biosimilaire en définissant les règles de la fixation de son prix : «?(…)  II. – Le prix de vente mentionné au I peut être fixé à un niveau inférieur ou baissé, par convention ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé, au regard d’au moins l’un des critères suivants :

1 ° L’ancienneté de l’inscription de la spécialité concernée ou des médicaments à même visée thérapeutique sur la liste prévue au premier alinéa de l’article L. 162-17 ou sur celle mentionnée au premier alinéa de l’article L. 5123-2 du code de la santé publique, ou la fin des droits de propriété intellectuelle conférant une exclusivité de commercialisation de la spécialité, notamment en cas de commercialisation d’un premier médicament générique ou d’un premier médicament biologique similaire?;?»

La substitution en intégrant les biosimilaires garde ses caractéristiques fondamentales. Elle est ouverte sauf décision contraire du médecin prescripteur. Il est évident en attendant le décret d’application potentiel que le législateur a choisi d’ouvrir le marché des biosimilaires et de rebattre les cartes entre laboratoires princeps et génériques. Cette ouverture encore théorique va prendre tout son sens lors de la commercialisation des biosimilaires d'anti TNF alpha, ou d' analogues de l’insuline.

Ce qu’il est utile de comprendre

Aujourd’hui, la très grande majorité des prescriptions de biosimilaire sont hospitalières et le plus souvent en lien avec une prescription annuelle d’un spécialiste. Demain, l’arrivée d’insulines biosimilaires beaucoup plus largement prescrites en ville va réellement poser le problème de leurs substitutions. Le coût de ces médicaments rend la règle : tiers payant contre «?générique?» d’autant plus difficile à appliquer au comptoir pour des patients en ALD et à 100 %.

Aujourd’hui l’ensemble des biosimilaires obéissent à une même règle. Un biosimilaire ne peut se substituer à son princeps au cours d’un traitement et inversement c’est dire l’enjeu de la prescription des biosimilaires dès l’inauguration du traitement. L'article final de la LFSS de 2017 ouvre le chemin d'un généralisation potentielle de la substitution.

L’avenir économique des biosimilaires passera par le succès des anti-TNF alpha. L’incidence des règles de substitution sera majeure dans le développement de ces biosimilaires et les économies qui en découleront ne peuvent en aucun cas échapper aux décideurs de la fonction publique.

À la différence des génériques, les biosimilaires ne sont pas absolument équivalents puisque leur processus de «?production?» est par définition différent de celui du princeps. Cette différence peut-être à leur avantage puisqu’ils peuvent bénéficier par exemple de meilleures méthodes de purification et donc d’une amélioration de la stabilité de la protéine qui les compose. En outre, il n’y a pas un biosimilaire, mais des biosimilaires dont les indications engagent plus ou moins l’avenir du patient. Alors que la substitution d’une EPO ou d’une insuline n’aurait que peu voire pas de conséquence pour le patient. Celle d’une hormone de croissance apparaît beaucoup moins légitime en regard de l’avenir et de la vie d’un jeune patient. Il semblerait donc utile de prendre en compte avec rigueur de ce qui n’est pas qu’une exception.

Longtemps l’avenir des biosimilaires était économiquement incertain comme l’avait été celui du médicament générique avant son ouverture à une substitution élargie. Aujourd’hui, le législateur a, semble-t-il, choisi une voie identique pour les biosimilaires. Il est à espérer qu’une pédagogie rigoureuse démontrera au pharmacien les différences entre princeps et biosimilaires et biosimilaires entre eux, et les enjeux sanitaires qui en découlent. Cette éducation devrait avoir pour objectif de donner tous les éléments d’un choix éclairé et équilibré si ce dernier est donné au pharmacien.