Les nouvelles missions prévues par la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) ne modifieront pas seulement la façon d’exercer des officinaux. Leur mode de rémunération doit lui aussi évoluer. L’ensemble de la profession planche donc actuellement sur la meilleure façon d’être payée.

Tout le monde s’accorde à dire aujourd’hui que le mode de rémunération lié aux volumes et aux prix doit évoluer. Y compris du côté du ministère de la Santé. Roselyne Bachelot s’est ainsi récemment déclarée favorable à un nouveau mode de rémunération. La maîtrise médicalisée, et la baisse des unités prescrites qui va avec, mais surtout les nouvelles missions accordées aux officinaux par la loi HPST (1), ont en effet complètement changé la donne. « La rémunération, qui est uniquement liée à la vente des produits pharmaceutiques, des médicaments ou des dispositifs médicaux, n’est évidemment pas adaptée à la prise en charge des nouvelles missions qui sont confiées aux pharmaciens », a affirmé la ministre à l’occasion du récent Congrès national à Strasbourg. Et d’inviter les officinaux à lui faire des propositions et à lui présenter des expérimentations en la matière.

Réflexion partagée.

L’opération dépistage du diabète qui se tiendra demain en Vendée est un premier très bon exemple (voir encadré). Mais, plus largement, la profession réfléchit actuellement à la façon de faire évoluer le dispositif de rémunération. Notamment dans le cadre du groupe de travail dirigé par Michel Rioli et dont les conclusions devraient être remises le 25 novembre à la ministre de la Santé. Signé par quasiment l’ensemble de la profession (2), à l’exception de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), le rapport Rioli préconise ainsi la mise en place d’une rémunération mixte mêlant marge sur le médicament, honoraire sur les actes et indemnisation sur les prestations de services. « Cette évolution s’impose logiquement afin d’apporter une cohérence entre l’évolution de l’exercice professionnel et l’économie attachée à l’officine », écrit le rapporteur. Pour lui, « la rémunération actuelle est un facteur limitant car inadapté aux différentes situations où le pharmacien doit apporter une réponse de professionnel ».

Dans les clous de l’ONDAM.

Côté financement, le rapport propose, pour « amorcer la pompe », que le montant de la marge perdue depuis un an par le réseau officinal soit réemployé pour financer les actes et lancer des programmes dans les officines. Ce sont ainsi 150 millions d’euros qui pourraient représenter la mise de départ des pouvoirs publics pour, en particulier, améliorer la prise en charge des patients chroniques. Une réaffectation des fonds qui, selon Michel Rioli, permettrait à la profession « d’évoluer vers un mode d’exercice plus efficace dans l’intérêt des comptes publics qui bénéficieront rapidement du retour sur cet investissement. » Pour l’heure, la ministre de la Santé semble disposée à modifier le mode de rémunération des pharmaciens, à condition toutefois que le dispositif envisagé respecte les objectifs nationaux de dépense d’assurance-maladie, alias ONDAM.

(1) Hôpital, patients, santé et territoires.

(2) Le volet professionnel du rapport Rioli a été signé par l’UNPF, l’USPO, l’APLUS, l’APR, les sections A, D et E de l’Ordre, le CNGPO, l’UDGPO et les étudiants de l’ANEPF. Le volet économique a été signé par les mêmes intervenants à l’exception des représentants ordinaux.

Dépistage rémunéré pour les pharmaciens vendéens

Les 224 pharmacies de Vendée sont invitées à participer demain à une grande journée de dépistage du diabète auprès de leur clientèle. Si ce type de campagne n'est pas une première pour la profession, l'organisation de celle coordonnée par la Chambre syndicale des pharmaciens de Vendée (FSPF) se distingue pourtant à plusieurs égards. Les pharmacies participantes ont en effet signé une convention de partenariat avec la CPAM de Vendée qui les engage à réaliser un maximum de tests auprès du public cible (les plus de 45 ans et/ou les patients présentant des facteurs de risques cardiovasculaires), et à remplir, puis transmettre au centre d'examen de santé local, les documents attestant de ces dépistages (sauf indication contraire du patient). Mais surtout, la grande nouveauté réside dans le fait que la CPAM versera à chaque officine participante une indemnité forfaitaire de 75 euros. « Voilà qui colle à merveille à la réalité des nouvelles missions rémunérées qui pourront nous être confiées dans le cadre de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) », commente Thierry Roussin, co-président du syndicat vendéen, organisateur de la campagne.

L'indemnité, calquée sur celle allouée aux gardes de nuit, sera également versée aux quelque 20 infirmiers partenaires de l'opération. Les deux tiers du budget nécessaire à son versement provient d'une dotation de la CNAM, le reste étant payé par le Groupement régional de santé publique (GRSP). L'expérience pilote des pharmaciens vendéens préfigure-t-elle d'autres et prochaines missions rémunérées ? À suivre.

Les services gagnants de la FSPF

Les missions du pharmacien étant désormais clairement définies par la loi HPST, reste maintenant à négocier avec l’État comment les rémunérer. D’où cette idée de « niveaux de services », directement inspirée du modèle anglais, présentée par Philippe Besset lors du Congrès des pharmaciens de Strasbourg. Le président de la commission Économie de l’officine de la FSPF distingue trois niveaux de services : les « essentiels », les « avancés » et les « optionnels ». En pratique, les services essentiels sont ceux liés directement à la dispensation du médicament. Pour les rémunérer, Philippe Besset propose d’utiliser le forfait à la boîte de 53 centimes d’euros actuellement en vigueur pour l’affecter d’une autre façon. Quant au financement de cette rémunération, il devra s’inscrire dans l’enveloppe actuelle de la marge sur le médicament. Parallèlement, le président de la commission Économie plaide toujours pour une augmentation du seuil de la première tranche de la marge dégressive lissée (MDL) de 22,90 à 27 euros.

Deuxième niveau de services, ceux dits « avancés ». Philippe Besset y range toutes les nouvelles missions prévues par la loi HPST, telles celles de pharmaciens correspondant ou référent. Pour ces nouvelles missions, la FSPF demande une rémunération complémentaire. Dans le cadre de l’expérimentation qui sera prochainement menée dans les Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), une indemnité de 0,35 euro par jour et par résident est ainsi déjà prévue pour chaque pharmacien référent. Ce qui, en moyenne, pourrait représenter 9 000 euros par an. L’opération de dépistage du diabète rémunéré 75 euros, organisée en Vendée, entre également dans ce cadre (voir l’article ci-dessus).

Enfin, le troisième niveau de services qualifiés « d’optionnels » correspond, par exemple, à la mission numéro 8 de la loi HPST : « Les pharmaciens peuvent proposer des conseils et des prestations destinés à favoriser l’amélioration ou le maintien de l’état de santé des personnes ». Plus généralement, il s’agit de services à la personne qui n’entrent pas dans le champ de la dispensation de médicaments ou de la santé publique (nutrition, diététique…). « Nous sommes extrêmement attentifs à ce que toutes les pharmacies puissent dispenser ces services », insiste Philippe Besset. En particulier pour les services essentiels qui, selon lui, doivent être réalisés par 100 % du réseau.